Dit stukje was ik alweer vergeten, ik vond het terug in de bundel Houdt het dan nooit op? die werd uitgebracht ter gelegenheid van het 10-jarig bestaan van het Centrum voor Infectieziektebestrijding. Ik ben aan het woord, maar de tekst is het resultaat van een interview door Nicole Beaujean (N.B. tekst & advies, www.enbee.nl,) in 2015.
In een maatschappij waarin we samenleven met andere mensen en dieren zijn infecties onvermijdelijk. Sterker nog: het leven zelf is ondenkbaar zonder infecties. Ernstige infectierisico’s proberen we te vermijden, vaak succesvol. Soms gaan we daarin heel ver, zoals bij het zo veilig mogelijk maken van donorbloed of in de voorbereiding op een grieppandemie: dat zijn soms heel kostbare interventies.
Voor een goed maatschappelijk leven is het belangrijk te onderkennen dat niet alleen gezondheid en kosten een rol spelen, maar ook grote thema’s als kwaliteit van (samen)leven en vrijheid. De vraag is dus wanneer we moeten ingrijpen. Bij zeer ernstige infectieziekten als ebola of tbc kunnen isolatie en quarantaine noodzakelijk zijn, ook al gaan die ten koste van onze bewegingsvrijheid. De kans op besmetting en ernstige schade is immers groot. Steeds opnieuw en in elke situatie blijft de afweging: hoe ver moet je gaan en ten koste/ten bate waarvan? Dat betekent ook dat we ons soms moeten afvragen welke risico’s we zouden kunnen, mogen of moeten accepteren. Zijn er risico’s die dermate klein zijn dat we wellicht moeten accepteren dat ze bij het leven horen?
Vliegramp
Ter illustratie een interessante casusbespreking binnen de Landelijke Coordinatie Infectieziektebestrijding (RIVM): de ramp met een vliegtuig van Turkish Airlines in 2009, kort voor de landing bij Schiphol. Bijna iedereen overleefde deze crash; een relatief goede afloop, zou je kunnen zeggen, want het had nog zoveel ernstiger kunnen zijn. Een dag na het ongeluk bracht een van de slachtoffers te berde of de ‘bloederige toestand’ vlak na het neerstorten geen gevaar voor besmettelijke ziekten vormde. Dat had eigenlijk nog niemand bedacht, maar ogenblikkelijk kwamen de infectieziekte specialisten in actie.
Welke risico’s treden op bij bloedcontact? En heeft het zin om daartegen alsnog te vaccineren (post expositie vaccinatie)? Men dacht met name aan hepatitis B. Die ziekte komt in Nederland niet veel voor, maar in Turkije is hepatitis B endemisch.
foto: Radio Nederland Wereldomroep / Fred Vloo
Je mag aannemen dat een aantal passagiers uit Turkije afkomstig was. De meeste Turken zijn ooit besmet geraakt en daarna immuun geworden voor hepatitis B, maar het is ook denkbaar dat sommigen drager waren van het virus. Andere inzittenden zijn waarschijnlijk nooit geïnfecteerd of gevaccineerd en lopen bij bloedcontact kans om besmet te raken.
Kunnen we iets zinnigs zeggen over het risico dat overlevenden van de ramp én kwetsbaar zijn voor deze infectie én een bloedwond hebben opgelopen én zijn blootgesteld aan het bloed van een drager van het virus? Dit risico kun je niet precies kwantificeren, maar duidelijk is dat die kans heel klein is.
In proportie
Inmiddels was het een paar dagen na de vliegramp. Moesten de autoriteiten alle slachtoffers traceren en ze informeren, of zich beperken tot de ziekenhuispatiënten met ernstig letsel? Moesten ze het vaccin aanbieden of ze in elk geval die keuze geven? Daarmee maak je mensen wellicht weer onnodig ongerust, enzovoorts, enzovoorts.
Ik vond die discussie heel interessant. Het heeft iets bizars: al deze mensen zijn aan de dood ontsnapt en nu gaan we ons druk maken over die heel kleine kans op besmetting en de mogelijke gevolgen van besmetting. Die heel kleine kans op infectie en de grote inspanning om aan de slachtoffers, of een deel ervan, zo’n post-expositie-vaccinatie aan te bieden, lijken niet in proportie te staan. Je zou zelfs kunnen stellen: moet deze interventie dan niet in alle protocollen worden opgenomen, ook bij een auto-ongeluk?
Overigens was de conclusie destijds dat er geen heel zwaarwegende ethische bezwaren waren tegen interventie. Maar het is vooral ook opmerkelijk dat het voor professionals lastig is om een risico te constateren, interventiemogelijkheden te hebben en vervolgens toch te beslissen om die achterwege te laten.
Solidaire samenleving
Deze casus illustreert de ethische kwestie: wat mogen we redelijkerwijs van elkaar, van de overheid en van professionals verwachten om besmetting te voorkomen? We kijken daarbij allemaal graag naar de rol van de overheid, maar ik pleit zeker ook voor een individuele verantwoordelijkheid. Iedereen kan redelijke maatregelen nemen die passen bij normaal dagelijks verkeer. Natuurlijk kun je je niet voorbereiden op een vliegramp. Maar er zijn zoveel dagelijkse situaties waarin zich besmetting kan voordoen. Ga ik als ik erg verkouden ben of me wat grieperig voel, op bezoek in een verpleegtehuis? Of met een loopneus op kraambezoek bij een pasgeboren baby? Moeten seriële (en vaste?) sekspartners altijd veilig vrijen? Welke reizigersvaccinaties heb ik per se nodig als ik naar een ver land ga? Mag ik ervoor kiezen om mijn kind níet te vaccineren tegen mazelen?
In een solidaire samenleving houden we gezamenlijk én individueel rekening met infectierisico’s en dragen we samen de zorg voor collectieve bescherming en veiligheid. Om een beetje ontspannen en prettig te leven moeten we daar echter niet in doorslaan. Het hoort bij het leven dat je soms een ziekte oploopt of overdraagt. En we willen zeker niet allerlei dingen achterwege laten vanwege de kans daarop. Het is ook niet helemaal terecht om direct individuen de zwarte Piet toe te spelen wanneer een besmetting heeft plaatsgevonden. Solidariteit in de bescherming tegen infectieziekten betekent dat we gezamenlijk de ernstigste risico’s terugdringen.
Grazende koeien
Een ander illustratief voorbeeld: een aantal infectieziekten betreft zoönosen afkomstig uit de veehouderij. Het is verleidelijk om dat probleem volledig op het bordje van de boer te leggen en de overheid te laten ingrijpen bij een uitbraak. Maar wij burgers wonen graag in een plattelandsomgeving, genieten van de aanblik van grazende koeien in de wei en eisen goedkoop vlees en goedkope zuivelproducten. In feite dragen we daardoor maatschappelijk en economisch bij aan schaalvergroting in de veehouderij en dus aan de bronnen van infectie-overdracht. De verantwoordelijkheid voor het terugdringen van infectierisico’s ligt dus niet bij overheid en veehouderij alleen.
In dat verband maak ik onderscheid tussen terugkijkende verantwoordelijkheid -wie is de ‘boosdoener’? en vooruitkijkende verantwoordelijkheid: hoe kan ik als individu, als bedrijf, als overheid of als gehele samenleving bijdragen aan de collectieve veiligheid? In ethische kwesties rond infectieziektebestrijding zou het vooral om die laatste vraag moeten gaan en niet louter om de vraag wie verantwoordelijk was voor de infectie. Overigens kun je niet alles overlaten aan individuen, getuige ons Rijksvaccinatieprogramma. Daarbij is toegang tot goede informatie van instituten als het RIVM cruciaal. Dus ook informatie over de motieven en de afwegingen van de overheid om ons dergelijke vaccinaties aan te bieden. Naarmate onze maatschappij steeds meer individualiseert, moeten we elkaar blijven wijzen op het belang van gezamenlijke bescherming als aspect van onze gezondheidszorg.
Tragische paradox
Tot slot: we moeten ons realiseren dat we (infectie)risico’s niet tot nul kúnnen reduceren, maar dat we dat wellicht niet eens moeten willen. Laten we met een zekere wijsheid en een redelijke verantwoordelijkheid afwegen wanneer we moeten ingrijpen. En elkaar zeker niet gek maken met de illusie dat we alle risico’s kunnen uitbannen. Biologisch leven is onmogelijk zonder infecties. Een samenleving zonder infecties is ondenkbaar. Als je het risico op infectieziekten volledig wilt vermijden, houd je immers geen samenleving over. De drastische maatregelen van isolatie en quarantaine druisen volledig in tegen het samen leven (‘social distancing’), terwijl je juist ze neemt om de samenleving te beschermen. Deze tragische ethische paradox in de infectieziektebestrijding blijf ik fascinerend vinden.